Derecho a la salud vs. cobertura limitada por el nomenclador de la Obra Social

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 17-nov-2015

Cita: MJ-JU-M-96918-AR | MJJ96918 | MJJ96918

Obligación de la obra social de brindar la cobertura integral de la prestación de internación ya que una limitación a valores del nomenclador podría derivar en la denegación del derecho a la salud.

Sumario:

1.-Cabe confirmar la resolución por la que se obligó a la obra social a brindar cobertura del costo de internación, ampliándose el monto hasta el 100 por ciento en la institución en la que se encuentra en la actualidad la actora o en otra de similares características que indique el médico tratante u ofrezca la obra social demandada, puesto que otorgar una cobertura parcial o limitada a los valores del nomenclador, podría derivar en una concreta denegación del servicio de salud que requiere la paciente discapacitada.

2.-A pesar de no tener el proceso sentencia definitiva, es de destacar que la medida no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la paciente discapacitada que padece parkinson, atento lo cual ha de proceder la obligación en lo que a cobertura de salud se refiere.

Fallo:

Buenos Aires, 17 de noviembre de 2015.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la parte actora a fs. 46 –cuyo memorial de fs. 48/54 fue contestado por la demandada Hospital Italiano a fs. 65/67–, contra la resolución de fs. 41/45; y

CONSIDERANDO:

1.- La resolución apelada concedió la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la demandada que, en el plazo de cinco días, cubra el 100% del costo de la internación de la actora en el Hogar Geriátrico “San Eloy”, siempre y cuando dicha institución sea prestador propio, y en el caso de que no lo sea, con la limitación del Nomenclador establecido por la resolución del Ministerio de Salud n° 1859/13.

2.- La parte actora se agravió porque, sostiene, el Juez no otorgó la cobertura del 100% del costo de la internación, sino que fijó el límite de las resoluciones del Nomenclador de prestaciones para personas con discapacidad. Explicó que debió internar a la paciente en el Hogar “San Eloy” porque la institución ofrecido por la obra social no reúne las características específicas para el tratamiento de la patología.

3.- En primer lugar, cabe destacar que no está discutida en el “sub lite” la condición de discapacitada de la actora -cfr. certificado de discapacidad de fs. 7-, la enfermedad que padece -parkinson, cfr. fs. 7- ni su carácter de afiliada al Hospital Italiano (cfr. fs. 4). Tampoco se cuestionó la indicación del médico tratante que prescribió internación geriátrica a favor de la paciente.

Está en debate, en cambio, si la demandada debe –o no– otorgar cautelarmente la cobertura de la internación de la paciente en la institución en la cual se encuentra actualmente Hogar “San Eloy” y, en caso afirmativo, si debe otorgar la cobertura parcial o total (100% del costo), que no es prestadora de la demandada, o en otra institución de similares características.Todo ello, mientras se sustancia la causa y se dicta el pronunciamiento definitivo.

4.- Ello sentado, es importante puntualizar que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).

Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17); y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts.11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01).

5.- En tales condiciones, debe tenerse en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia. En ese contexto, cabe concluir que la concesión de la medida precautoria solicitada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la paciente discapacitada que padece una grave enfermedad (parkinson).

En ese mismo sentido, en el estado preliminar en el cual se encuentran las actuaciones, en el cual todavía no se produjeron la totalidad de las pruebas, debe confirmarse la resolución que ordenó a la demandada que otorgue la cobertura de internación en la institución en la cual se encuentra alojada en la actualidad. Ello así, mientras se producen las pruebas y las actuaciones se encuentren en condiciones de dictar el pronunciamiento definitivo.

En lo concerniente a la extensión de la cobertura, mientras se sustancia la causa y hasta tanto se dicte el pronunciamiento definitivo, resulta apropiado ampliar la cobertura hasta cubrir el 100% de la misma, dado que otorgar una cobertura parcial o limitada a los valores del nomenclador, podría derivar en una concreta denegación del servicio de salud que requiere la paciente discapacitada.Para decidir así, el Tribunal tiene en cuenta particularmente que la demandada no ofreció otro centro de internación propio y que la demandada podría proponer otras instituciones para internar a su afiliada.

6.- Por lo demás, la concesión de la medida solicitada es la solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

7- Asimismo, no es ocioso recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que “.los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos” (cfr. Corte Suprema, in re “Lifschitz, Graciela B.y otros c/ Estado Nacional”, del 15-6-04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).

8- Por otra parte, cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).

Es que, como sostuvo este Tribunal en casos que guardan cierta similitud con el presente, el PMO no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15-4-03 y 14/2006 del 27-4-06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6-11-01, 630/03 del 15-4-03 y 14/2006 del 27-4-06).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. en lo principal que decide y ampliar el monto de la cobertura a cargo de la obra social hasta el 100% del costo de la internación en la institución en la que se encuentra en la actualidad “San Eloy” o en otra de similares características que indique el médico tratante u ofrezca la obra social demandada. Las costas de Alzada se distribuyen en el orden causado atendiendo a las particularidades que presentó la cuestión debatida (cfr. arts. 68 y 69 del Código Procesal).

El Dr. Francisco de las Carreras no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y posteriormente devuélvase.

María Susana Najurieta – Ricardo Víctor Guarinoni