Responsabilidad profesional del médico que al atender a una paciente, no solicitó estudios complementarios y la diagnosticó de manera incompleta con infección urinaria, cuando también cursaba una apendicitis que derivó en peritonitis por la falta de atención en tiempo oportuno.
Sumario:
1.-Corresponde admitir la demanda de mala praxis, ya que si bien el diagnóstico médico no fue incorrecto -infección urinaria-, y toda vez que este tipo de infecciones suelen simular otras afecciones -como en el caso, una apendicitis-, debió el galeno haber requerido otros estudios complementarios orientados a descartar procesos abdominales agudos como ser un radiografía simple o una ecografía y consulta con cirugía.
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Fallo:
En Buenos Aires, Capital de la República Argentina, a los 27 días del mes de agosto de dos mil veinte reunidos en Acuerdo los señores jueces de la Excma. Cámara Nacional de la Apelaciones en lo Civil, Sala «D», para conocer en los recursos interpuestos en los autos caratulados «R. M. del C. c/Sanatorio Modelo de Caseros y otros s/ daños y perjuicios», el Tribunal estableció la siguiente cuestión a resolver:
¿Es ajustada a derecho la sentencia apelada? Practicado el sorteo resultó que la votación debía efectuarse en el siguiente orden: señores jueces de Cámara doctores Patricia Barbieri y Gastón Matías Polo Olivera. La Vocalía N° 12 se encuentra vacante.
A la cuestión propuesta la doctora Patricia Barbieri, dijo:
I- La sentencia dictada el 17 de octubre de 2019 obrante a fs. 476/491 hizo lugar a la demanda promovida por M. del C. R., por su propio derecho y en representación de su hija menor A. N. C. y condenó a A. A. A. P., Sanatorio Modelo de Caseros S.A y Obra Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación a abonar la suma de $ 231.600 con más sus intereses y las costas del juicio, haciendo extensiva la condena a Prudencia Compañía Argentina de Seguros Generales S.A.
Para así decidir concluyó en que la conducta desplegada por el codemandado P. no fue la adecuada de acuerdo a las reglas del arte por lo que tuvo por acreditada su responsabilidad por la mala praxis denunciada en la demanda, y otorgó la suma de $ 100.000 en concepto de incapacidad sobreviniente, $ 100.000 por daño moral, $ 21.600 por tratamiento psicológico para la coactora C.y $10.000 en concepto de gastos para la coaccionada R.
Desestima la partida solicitada en concepto de pérdida de chance y el daño estético.
Recordemos que en autos la parte actora reclamó daños y perjuicios en virtud de atribuir error de diagnóstico al codemandado P., quien atendiera a la niña A. N. C. el día 8 de abril de 2012 en el Servicio de Guardia del Sanatorio Modelo de Caseros, y sin realizar un debido interrogatorio y omitiendo el pertinente examen clínico de la paciente (según relato de su madre en el introito) diagnosticó infección del tracto urinario cuando en realidad la afección abdominal que aquejaba a la menor era producto de una apendicitis, que derivó en una peritonitis por no haber sido diagnosticada y tratada quirúrgicamente con urgencia.- II) La sentencia fue apelada por el codemandado P. a fs. 492, por el sanatorio a fs. 494, por la actora a fs. 496, por la obra social a fs. 498 y por la citada en garantía a fs. 500. La Sra. Defensora de Menores lo hace a fs 528. Los recursos fueron concedidos libremente a fs. 493, 495, 497, 499, 501y 529.- Prudencia Compañía Argentina de Seguros Generales S.A. se agravia a fs. 533/540 , la Obra Social a fs. 542/544, la actora a fs. 545/548, Sanatorio Modelo de Caseros a fs. 549/550 y el Dr, P. a fs. 551/552.- La actora contesta los agravios de todos los demandados a fs. 557/560. En tanto que los de la actora son contestados por la aseguradora a fs. 562/565.
Por su parte, la obra social y la compañía de seguros contestan las quejas de la Sra. Defensora a fs. 573 y 575, respectivamente.
Sintéticamente, Prudencia Compañía Argentina de Seguros Generales S.A. se queja de la responsabilidad decidida por la a quo.
Sostiene que nada demuestra en autos que la peritonitis por la cual cursó la niña el día 9 de abril fuera una consecuencia del supuesto error de diagnóstico del Dr.P., quien solo la atendió una sola vez, le pidió estudios de laboratorio, que arrojaron infección de tracto urinario y sobre lo cual el profesional actuó y medicó. Solicita se revoque el fallo apelado.
Obra Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación fundamenta sus agravios en que el error de diagnóstico realizado en la Guardia por el Dr. P. era excusable y no produjo consecuencias. Se agravio además de los montos otorgados en concepto de incapacidad sobreviniente, daño moral y tasa de interés fijada en la sentencia recurrida.
La actora se queja de los montos otorgados en concepto de incapacidad sobreviniente, daño moral y gastos por considerarlos bajos y el rechazo de la partida otorgada en concepto de daño estético.
Sanatorio Modelo de Caseros S.A. se queja sosteniendo errores graves en la valoración de la prueba, ya que no se acreditó impericia del profesional que atendiera a la niña en el sanatorio ni tampoco de falencia alguna en los servicios prestados en el establecimiento.
También sostiene que no ha existido daño alguno por lo que nada corresponde indemnizar.
El médico Dr. A. A. A. P. se agravia al sostener que de la pericia (que critica) surge la inexistencia de prueba de la impericia de su parte o falencia alguna en los servicios del establecimiento, por lo que sostiene que la demanda debe ser rechazada. Se agravia también de los rubros otorgados ya que no hubo daño causado y por ende nada hay que indemnizar.
Por su parte la Sra. Defensora de Cámara además de adherir a los agravios de la actora, rezonga por las sumas concedidas en concepto de incapacidad sobreviniente, daño psicológico y daño moral y el rechazo del reclamo en concepto de lesión estética.
III) Siendo así las cosas, en primer término, cabe señalar de acuerdo a las disposiciones del art.7 del Código Civil y Comercial de la Nación, el presente caso será resuelto conforme la normativa de la anterior legislación que estaba vigente a la fecha de ocurrencia del hecho.
Debo indicar, que conforme he sostenido reiteradamente, no me encuentro obligada a analizar todas y cada una de las argumentaciones de las partes, sino tan sólo aquéllas que sean conducentes y posean relevancia para decidir el caso (CSJN, Fallos: 258:304; 262:222; 265:301; 272:225, etc.).
Asimismo, en sentido análogo, tampoco es obligación del juzgador ponderar todas las pruebas agregadas, sino aquellas que estime apropiadas para resolver el mismo (CSJN, Fallos: 274:113; 280:320; 144:611).
IV) Atento los agravios presentados por las partes, analizaremos en primer término la responsabilidad atribuida por el magistrado de grado y luego, en su caso, el tratamiento de los rubros integrantes de la indemnización que han sido cuestionados.
V) Es sabido que los médicos se encuentran impedidos de prometer la curación del paciente, sino que se obligan a dedicarle toda atención diligente, según las reglas del arte que determina la ciencia en el momento en que cumplen su misión (conf. Bueres, Alberto J., «Responsabilidad civil de los médicos», 3ª ed., Hammurabi, Buenos Aires, 2006, ps. 355 y 356; Lorenzetti, R. L., «Responsabilidad civil del médico y establecimientos asistenciales», en Trigo Represas – Stiglitz, «Derecho de daños», Primera parte, p. 517). Por tanto, deben hacer todo lo posible para cumplir adecuadamente con las terapéuticas que deben llevarse a cabo sobre los pacientes cuya atención les ha sido confiada, de modo de no causar daños injustificados durante los procedimientos que realizan (conf. Calvo Costa, Carlos A., «La culpabilidad en la actual responsabilidad civil médica. Apreciación y prueba» RCyS 2016-XII, 5). En caso contrario se configurará su culpa -factor subjetivo de imputación- ya sea por impericia o bien por haber incurrido en un obrar desatento, descuidado, negligente o imprudente que, concretamente, se traduce en no haber tomado medidas para evitar un daño que aparecía como previsible.(Sala M, «Giménez, Norma Pabla y otros c/ International Health Services Argentina SA y otros»).
Así las cosas, la carga de probar tanto la culpa como la relación causal pesa sobre el paciente y aun cuando a lo largo de los años, la doctrina y la jurisprudencia morigeraron esta premisa (conf. Morello, Augusto, «La responsabilidad civil de los profesionales, la defensa de la sociedad y la tutela procesal efectiva», en «Las responsabilidades profesionales», p. 15, Ed. Platense, La Plata, 1992; Compagnucci de Caso R., «La responsabilidad médica y la omisión en la presentación de la historia clínica», en LL, 1995-D, 549; CNCiv., Sala D, del 24-5- 90, voto del Dr. Bueres, LL 1991-D, pág. 469), la consiguiente flexibilización de dicha carga, no releva totalmente al pretensor de probar los hechos en que funda la acción.
Cabe recordar, por otra parte, que «relación causal y culpa» tienen en común la previsibilidad del resultado (conf. Trigo Represas, Félix, «Causalidad y responsabilidad de los médicos», en Revista de Derecho de daños. Relación de causalidad en la responsabilidad civil. T. 2003-2, p.271), sólo que la primera presupone la responsabilidad en abstracto, según la normalidad de las consecuencias conforme al curso natural y ordinario de los acontecimientos, en tanto que la culpabilidad pondera la previsibilidad en concreto, de acuerdo con la especial situación del autor, según las circunstancias de las personas, tiempo y lugar» (art. 512 cód.civ.; Orgaz, A. «El daño resarcible cit.; Alterini, Atilio, «Responsabilidad civil», 2° ed. Abeledo Perrot, 1972, n° 205, p. 169). De allí, donde no existe previsibilidad, tampoco existe culpa y, por ende, responsabilidad.
Por lo demás, el art.902 del código sustituido establecía como regla que «cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos». Con arreglo a la citada disposición, es posible graduar la apreciación de la conducta debida en función de la mayor o menor previsibilidad de las consecuencias de un hecho que un sujeto determinado debió tener presente debido a sus condiciones personales y profesionales (conf. CNCiv., Sala M, «Varschaver, Javier c/ Instituto Superior de Otorrinolaringología y otros s/ daños y perjuicios», del 5-9-18).
VI) Ahora bien, en términos generales sostienen las demandadas quejosas que no hubo por parte del Dr. P. error de diagnóstico y por ende responsabilidad alguna que quepa atribuírsele al galeno y menos aún al centro asistencial en el que el mismo cumplía su serv icio. Se señala que la menor presentó un cuadro enmascarado, que previamente a la atención que le proporcionara el médico habían transcurrido 8 días en que la paciente fue incorrectamente medicada por sus padres y que sin embargo la sentencia se fundamenta en la demora de 24 hs. en arribarse al diagnóstico definitivo, que a la paciente le faltaban síntomas para revelarse, que nunca tuvo dolor en el epigastrio sino en el hipogastrio y que esa localización indicaba tatar una infección urinaria con antibióticos. Que de haber vuelto a tratarse al Sanatorio Modelo de Caseros en lugar de dirigirse al Hospital Posadas la conducta médica hubiera sido la misma que realizó ese hospital.
Concluiremos que en autos no resultan totalmente ciertas las afirmaciones señaladas por las accionadas.
En la causa se produjo prueba pericial médica, y de más está decir que es la que por excelencia arrojará luz a la cuestión debatida.
Veamos lo que expone el experto:
La menor acude a la consulta con un cuadro de 7 días de evolución. En la guardia del Sanatorio Modelo de Caseros es asistida por el Dr.P. que, ante la existencia de dolor abdominal de una semana de evolución, le realiza estudio de laboratorio que arroja como resultado infección del tracto urinario. Se receta cefalexina. El diagnóstico de infección urinaria es correcto y se halla acreditado por el examen de orina patológico. No obstante que en muchas oportunidades las infecciones urinarias se exteriorizan por síntomas abdominales, como en este caso lo fueron el dolor y los vómitos, la existencia de un signo objetivo como el dolor palpatorio del hipogastrio ameritaba la consulta con cirugía y la exploración radiológica y/o ecográfica del abdomen.
No surge de las constancias de Sanatorio Modelo de Caseros que la menor hubiese sido medicada con el antibiótico cefalexina los días previos a la consulta del 8 de abril en dicho nosocomio. Eso se observa de las constancias labradas en el Hospital Posadas, pero bien pueden -a mi entender- estar referidas a lo recetado por el Dr. P. en el sanatorio demandado. Más este último no asentó esa afirmación en la historia clínica.
El 95% de los casos de apendicitis agudas dejados a su evolución espontánea, y aún con cobertura antibiótica, lleva indefectiblemente a una peritonitis aguda. Las apendicitis siempre son de pronóstico reservado y hace que no se discuta la necesidad del tratamiento quirúrgico. La peritonitis es un proceso grave que tiene una mortalidad que se sitúa entre el 10y el 20%.
La demora en el diagnóstico puso en riesgo la vida de la menor como así también la expuso a padecer graves secuelas. El proceso apendicular llevaba varios días de evolución al momento de la primera consulta (con el Dr.P.) y prueba de ello es el informe del órgano extraído durante el acto quirúrgico en el Hospital Posadas, «apéndice fecal abscedado y purulento» por lo que al momento de la consulta el día 8/04 el proceso se hallaba en plena evolución, no habiendo sido posible su diagnóstico y obviamente brindar el correspondiente tratamiento (ello poro falta de haber realizado los estudios y consulta pertinente).
Agrega el experto que el diagnóstico de infección urinaria fue correcto, y se hallaba acreditado por el examen de orina patológica.
Sin perjuicio de ello, y a esta conclusión arribo, aquí está el meollo de la cuestión. Los cuadros apendiculares según el perito, pueden simular otras afecciones como ser infecciones urinarias, tiflitis, colecistitis, pancreatitis, gastritis etc. En el caso existía infección urinaria, y la misma podría haber correspondido a una complicación del proceso apendicular, o bien ser un cuadro de evolución paralela ajeno al cuadro abdominal.
Es por eso que el no haber requerido el Dr. P. estudios complementarios orientados a descartar procesos abdominales agudos como ser un Rx simple o una ecografía y consulta con cirugía, su conducta resulta cuestionable.
Es que insisto, su diagnóstico no fue errado. En eso concuerdo con las demandadas. Pero lamentablemente fue incompleto, pues si bien era acertado en cuanto a que la niña presentaba una infección urinaria, por no haber profundizado su examen realizando los estudios y las consultas pertinentes no pudo detectar el cuadro de abdomen agudo que sí fuera diagnosticado correctamente en la consulta realizada en el Hospital Posadas, donde efectivamente se le realizó a la menor la exploración radiográfica y la consulta con cirugía, confirmándose el diagnóstico durante el acto quirúrgico.Téngase en consideración que pese a los esfuerzos realizados por las quejosas acerca de que solo se comprobó infección urinaria, no puede soslayarse que el propio médico asentó que la niña presentaba «dolor abdominal de una semana de evolución» y no realizó estudio ni consulta alguna para descartar patología abdominal.
Precisamente como sostiene el perito médico, en los casos sin tratamiento de una apendicitis el índice de mortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock séptico.
Es por eso que la falta de diagnóstico por parte del médico Dr.
P. en el nosocomio demandado puso en riesgo la salud de A. N. C. y hasta su vida, y ninguna duda me cabe que de haber sido diagnosticada de abdomen agudo el día 8 de abril y remitida a cirugía ese día, probablemente el cuadro que surgiera luego de la operación quirúrgica realizada en el Posadas (peritonitis generalizada apendicitis purulenta perforada) hubiera sido de menor gravedad. Observo que el perito manifestó que la peritonitis apendicular es consecuencia de la falta de resolución de una apendicitis aguda.
Las impugnaciones presentadas a la pericia médica a fs. 366 y 370 fueron respondidas a fs. 374 reiterándose las conclusiones a las que arribara el experto en su primera presentación.
Es por ello que corresponde desestimar los agravios presentados por las demandadas confirmando la responsabilidad atribuida por el sentenciante con el alcance establecido precedentemente.
Ahora bien, determinada la conducta antijurídica por parte del médico cabe determinar qué daños han sufrido las reclamantes y en su caso si existe relación causal entre la conducta médica y los menoscabos sufridos.
Según la pericia médica y que en este aspecto no mereciera observación alguna, la niña no es portadora de secuelas físicas evidenciables al examen. Las cicatrices son el resultado del abordaje quirúrgico y no surge de ninguna prueba producida en autos que las mismas hubieran podido evitarse.La segunda cirugía a más de haberse llevado a cabo sobre la primera incisión y debido a complicaciones no ha sido responsabilidad del Dr. P. salvo por lo avanzado del cuadro apendicular que pudo haber favorecido las complicaciones que llevaran a la posterior intervención.
En cuanto a la pericia psicológica, de la misma surge que más allá de su personalidad de base con rasgos histéricos y depresivos, la situación traumática vivida le ha generado un estado de angustia considerable acrecentando su inseguridad, su inestabilidad emocional y sus temores, el que se manifiesta a la fecha del examen siendo su estado Trastorno por estrés postraumático, provocándole una incapacidad residual (descontando sus rasgos de personalidad y la mejora que le aparejaría el tratamiento psicológico recomendado) parcial y permanente de un 10% de la T.V.
Recomienda una terapia de un año de duración con frecuencia de una sesión semanal.
De todo ello se deduce que los daños por los cuales deberían responder los accionados solamente es la incapacidad sobreviniente de carácter psicológico y los gastos de tratamiento (cuyo monto no ha sido cuestionado), que tendrían relación causal con la falta de un diagnóstico que derivara en la solución quirúrgica más temprana de la patología de la que era portadora la coactora A. N. C.y que fuera resuelta con mayor riesgo y mayores complicaciones motivados por la demora producida.- A su vez, esas vicisitudes debieron haber alterado su espíritu más de lo que una intervención quirúrgica normal pudiera haberlo hecho, realizada sin tanta premura y sin necesidad de la realización de distintas consultas como ha ocurrido en el caso.
Insisto no padece incapacidad física y tampoco se ha acreditado daño estético por cuanto no se comprobó por medio de prueba idónea que la cicatriz que dejara la cirugía a la que fuera sometida fuera distinta a la que le hubiera provocado una operación quirúrgica el día anterior.
Por todos estos antecedentes, entiendo que las indemnizaciones solicitadas por incapacidad física y daño estético han sido bien desestimadas y la otorgada en concepto de daño psicológico y daño moral resultan equitativas, por lo que deben ser sin más confirmadas.
En cuanto al reclamo efectuado por la actora R. en concepto de gastos, observo que no ha mediado crítica alguna por parte de las accionadas al monto otorgado. Solamente la actora requiere su elevación. Más atendiendo a que ninguna prueba se produjo tendiendo a acreditar las mentadas erogaciones y que igualmente, la reclamante debió haberlas realizado aún de no mediar los acontecimientos que llevaran a la promoción de esta acción, es que el monto fijado por el juez de grado deberá también ser confirmado.
Con respecto al agravio relacionado con la tasa de interés teniendo en cuenta los antecedentes de la causa y la fecha del hecho de autos (8 de abril de 2012), en base a los fundamentos vertidos en mi voto, en los autos Expediente Nº 81.687/2004 «PEZZOLLA, Andrea Verónica c/ Empresa de Transportes Santa Fe SACEI y otros s/ daños y perjuicios» y su acumulado Expte.Nº 81.683/2004 «PEZZOLLA, José c/ Transportes Santa Fe SACI s/ daños y perjuicios» del 27/11/2017, a los que en honor a la brevedad me remito y a la facultad que por otro lado el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación otorga a los jueces en su art. 767, corresponde desestimar las quejas y confirmar la tasa fijada por el magistrado de primera instancia.
VII) Las costas del proceso se imponen a los demandados sustancialmente vencidos en virtud del principio objetivo de la derrota receptado por el art. 68 del CPCC.
Por todo ello propongo al Acuerdo:
1) Desestimar las quejas y confirmar la sentencia dictada en todo lo que sido materia de apelación y agravio.
2) Costas de alzada a las accionadas (art. 68 CPCC).
3) Diferir la regulación de honorarios hasta tanto sean fijados en primera instancia.
Así mi voto.- El señor juez de Cámara doctor Gastón Matías Polo Olivera, por análogas razones a las aducidas por la señora juez de Cámara doctora Patricia Barbieri, votó en el mismo sentido a la cuestión propuesta.
Con lo que terminó el acto. PATRICIA BARBIERI- GASTÓN MATÍAS POLO OLIVERABuenos Aires, de agosto de 2020.
Por lo que resulta de la votación que instruye el Acuerdo que antecede, SE RESUELVE: 1) Desestimar las quejas y confirmar la sentencia dictada en todo lo que sido materia de apelación y agravio; 2) costas de alzada a las accionadas; 3) diferir la regulación de honorarios hasta tanto sean fijados en primera instancia.
Se deja constancia que la publicación de la presente sentencia se encuentra sometida a lo dispuesto por el art. 164, 2° párrafo del Código Procesal y art. 64 del Reglamento para la Justicia Nacional.
Por ante mí, que doy fe. Notifíquese por Secretaría y devuélvase. LA VOCALÍA N° 12 SE ENCUENTRA VACANTE.
Patricia Barbieri
Gastón Matías Polo Olivera
Marcela Alessandro
Secretaria
